Motion angående vinstintressen i välfärden

Associationsformen har betydelse. Det spelar roll vad det står på skylten till sjukhuset, vårdcentralen eller äldreboendet. Med fler vinstdrivande associationsformer ökar inslaget av vinstintressen i välfärden vilket leder till sämre och dyrare välfärd. Det innebär också att stora mängder skattemedel tas ut som privata förmögenheter istället för att investeras i välfärd. Det leder till efterfrågestyrning istället för behovsstyrning och det förvandlar medborgaren till kund.

Allt detta har vi fått kvitto på de senaste åren. Media har i allt högre utsträckning börjat intressera sig för privatiseringarnas negativa konsekvenser. Även forskningen har kunnat redovisa flera studier som ger anledning att fundera över nyttan med vinstintressen i välfärden.

I allt väsentligt kan följande tre argument lyftas fram för en välfärd fri från vinstintressen:

  1. Resurserna behövs i välfärden
  2. Välfärden ska drivas utifrån ett medborgarintresse, inte utifrån ett vinstintresse
  3. Vinstintressen ger sämre och dyrare välfärd

I den förhållandevis utförliga argumentation som nu följer utvecklas dessa argument. Särskild vikt har lagts vid att förankra argumentationen i källor. Många av dessa källor är vetenskapliga, referee-granskade forskningsartiklar. Förhoppningen är att motionen ska stimulera till vidare läsning.

 

1. Resurserna behövs i välfärden

”Varje förslösad skattekrona är en stöld från folket”

                                                  Gustav Möller

Välfärd som drivs med vinstintresse innebär vinstuttag till ägarna. Detta vinstuttag kan ske på många olika sätt. Aktieutdelningar är en form, men med framväxten av riskkapitalbolag och avancerad skatteplanering har det utvecklats många andra sätt att ta ut stora vinster ur skattefinansierade verksamheter.

Gemensamt för alla sätt är att de dränerar verksamheterna på resurser. De överför skattemedel och allmän egendom till privata intressenter och privata förmögenheter (Cervenka & Almgren, 2011). Resurser som hade kunnat användas till vård och omsorg går istället till lyxkonsumtion eller samlas på hög.

Utvecklingen de senaste åren visar upp ett ökande vinstuttag bland de privata välfärdsbolagen. Av Sveriges privata gruppbostäder är det idag 70 procent som ägs av anonyma holdingbolag på Guernsey, Jersey eller i Luxenburg (Bursell, 2012). De vinstsyftande bolagens andel av den skattefinansierade välfärden har ökat kraftigt, liksom deras omsättning och följdenligt även vinstuttaget. Bolagen har vuxit till jättekoncerner med egna kapital som vida överstiger omsättningen i normalstora landsting.

Enligt en beräkning från SCB hade välfärdsföretagen ett vinstuttag på 15 procent 2009 (Björklund & Doganson, 2011). Då det sammanlagda värdet på köpta tjänster inom utbildningsverksamhet, vård- och omsorgsverksamhet och hälso- och sjukvårdsverksamhet vid den tiden uppgick till 58 miljarder ger det ett vinstuttag från dessa sektorer på 8,7 miljarder. Sedan kartläggningen genomfördes 2009 har sektorn fortsatt att växa kraftigt.

Tabell 1: Värdet på kommuners och landstings köp av verksamheter från privata företag 2009

Typ av verksamhet

Köp av tjänster från privata företag (miljarder kr)

Utbildningsverksamhet

18

Vård- och omsorgsverksamhet

22

Hälso- och sjukvård

18

Summa

58

Utöver dessa vinstuttag görs årliga ränteavdrag. Bland 23 granskade bolag har Skatteverket räknat ihop avdrag på sammanlagt cirka 2,8 miljarder (Skatteverket, 2012).

Inom skolvärlden har de höga vinstuttagen i skolbolagen väckt reaktioner från Lärarnas Riksförbund (Lärarnas riksförbund, 2012). Förbundet konstaterar att ”betydande summor av skattebetalarnas pengar försvinner årligen via vinstutdelning och andra inkomstöverföringar från skolverksamheten till stora riskkapitalbolag” och kräver därför insatser för att stoppa skolans dränering på resurser. 

Med riskkapitalbolagens inträde på den växande vårdmarknaden skapas också möjligheter att göra stora vinster på försäljningar. Carema Care, till exempel, ägdes fram tills i mars 2010 av brittiska riskkapitalbolaget 3i, som köpte koncernen för 1,85 miljarder 2005. De nya ägarna, svenska Triton med säte på Jersey och amerikanska KKR, betalade 8,3 miljarder för koncernen. Det blev en god affär för 3i med andra ord. Men då hade man också utvecklat Carema till en ren vinstmaskin under ägarperioden. Mellan 2005 och 2009 steg vinsten från 88 miljoner till 624 miljoner. Omsättningen under samma period ökade med 37 procent och antalet anställda ökade med 32 procent. (Lucas & Tottmar, 2011)

Det som får värdet att öka på koncernerna är möjligheten för ägarna att ta ut vinst ur verksamheten. När andelen vinstdrivande bolag ökar i välfärden ökar också det totala vinstuttaget. En större andel av skattebetalarnas pengar går då till andra saker än den välfärd som de var avsedda för.

 

2. Välfärden ska drivas utifrån ett medborgarintresse

I många sammanhang fungerar marknaden alldeles utmärkt. För den initierade kunden är det ofta en fördel att ha många alternativ att välja bland när det ska konsumeras varor. Konkurrensen pressar priserna och triggar producenterna att hålla kvaliteten uppe. Den som erbjuder varor som inte håller måttet eller tar ut för höga priser väljs bort av kunderna och går under i konkurrensen med effektivare producenter.

Men i vissa sammanhang fungerar marknaden dåligt. I branscher med få och stora aktörer får konkurrensen inte samma effekter som i branscher med många små aktörer. Privata oligopol eller monopol sätter marknaden ur spel genom att kundernas möjligheter att välja andra alternativ begränsas.

Det finns också branscher där de tilltänkta kunderna inte kan eller kan förutsättas göra rationella och initierade val. När marknaden blir svåröverskådlig, när det i praktiken bara finns ett alternativ, när kunden är sjuk eller har en funktionsnedsättning, när det inte finns tid att göra initierade val eller när det helt enkelt är irrelevant vem som tillhandahåller varan – då tappar marknadssystemet sina poänger och blir dysfunktionellt.

Välfärden är i stora delar en sådan bransch. Det märks inte minst på de svårigheter som tycks vara behäftade med dagens ambitioner att förvandla välfärden till en marknad. Statsvetaren Bo Rothstein hänvisar i en artikel till en amerikans forskare som formulerat fyra villkor som måste vara uppfyllda för att marknaden ska ge de effekter som eftersträvas i och med privatiseringarna:

”Det första var att det verkligen gick att skapa konkurrens mellan olika producenter.

Det andra att man hade en hög kvalitet när det gällde inspektion av kvalitén i vad som producerades och relativt snabbt kunde stänga av de entreprenörer som inte höll måttet.

Samt, och detta var det centrala, privatisering av offentliga tjänster fungerade bara om det var möjligt att tillräckligt noga precisera kontrakten.” (Rothstein, )

Enligt Rothstein finns det en hel del forskning som visar att detta fungerar relativt lätt när det gäller sophämtning, busstrafik och byggande, alltså områden där den produktiva effektiviteten är viktig. Men när det gäller att hantera människor blir det mycket svårare, för att inte säga omöjligt. Inom vården eller utbildningen där det centrala är att verksamheten utförs med respekt och värdighet för den enskilde är det inte lika enkelt att reglera tjänsterna med kontraktsskrivningar. Särskilt inte när aktörerna har vinsten som mål och inte kvaliteten.

En annan aspekt som gör det problematiskt att låta välfärden drivas utifrån marknadsmekanismer är marknadens inbyggda strävan att expandera. Som Göran Rosenberg skriver i en artikel:

”Med vinsten som vårdens drivkraft uppstår ett vårdindustriellt egenintresse av att identifiera ständigt nya vårdbehov och introducera ständigt nya mediciner och lansera ständigt nya behandlingsmetoder – också när förbättringarna i vårdresultatet är marginella i förhållande till kostnaderna.

Med vinsten som drivkraft i vården uppstår kort sagt en konflikt mellan samhällets intresse av att förebygga och begränsa konsumtionen av vård (ökande vårdkonsumtion som tecken på ohälsa) och vinstdrivna sjukvårdsinvesterares intresse av att öka den (ökande vårdkonsumtion som affärsnödvändighet).” (Rosenberg, 2009)

Även Rosenberg betonar i samma artikel att vården inte kan betraktas som en vara på en marknad, utan att den har en speciell karaktär med sina mellanmänskliga relationer och förpliktelser. Välfärdens karaktär gör den till ett olämpligt objekt för marknadsförsök. 

Vård, skola och omsorg utgör viktiga samhällsfunktioner. De måste fungera för alla, första gången och varje gång de praktiseras. Misslyckade insatser i dessa sektorer låter sig inte lagas med garantireparationer om de går fel. På dessa områden måste samhället gå in som garant och ta ett ansvar för att kvaliteten håller en genomgående hög nivå och att alla får del av välfärden. Välfärd är en medborgerlig rättighet. Den finns inte för att någon ska tjäna pengar på den. Den finns därför att samhället mår bra av den.

Överskott, vinst och vinstintresse

Det finns ibland en tendens till begreppsförvirring i vinstdiskussionen. Ett exempel på detta är argumentet att alla verksamheter måste gå med överskott för att kunna göra investeringar för framtiden. Att inte gå med vinst skulle därmed gå emot varje organisations intresse. Ett annat exempel är påståendet att även kommuner eller ideella organisationer går med vinst och att dessa därför kan betraktas som vinstdrivande, på samma sätt som andra företag.

En första distinktion bör göras mellan vinst och överskott. I ekonomisk mening är vinsten den del av överskottet som återstår efter det att investeringarna är dragna. Alltså, först regleras organisationens över- och underskott, inklusive avsättningar för framtida investeringar. Det som därefter återstår är vinsten. Denna vinst är inte en förutsättning för att kunna driva verksamheten eller göra investeringar för framtiden. Den är vad som blir kvar när allting annat är draget. För ett vinstdrivande bolag är vinsten en nödvändighet då den bildar grund för avkastningen till ägarna. Men i en icke-vinstdrivande verksamhet kan den fonderas, återinvesteras eller betalas tillbaka.

En andra distinktion kan göras mellan att gå med vinst och att vara vinstdrivande. Kommuner och ideella organisationer kan gå med vinst. Men deras syfte är inte att göra det: de är inte vinstdrivande eller vinstsyftande. Skillnaden mellan en kommun och ett aktiebolag handlar om varför de finns till. Kommunen finns till i syfte att tillhandahålla välfärd. För att kunna göra detta krävs resurser. Verksamheten är målet. Pengarna är medlet för att nå detta mål.

Aktiebolaget finns till i syfte att genera avkastning till sina ägare. Syftet med ett aktiebolag är att gå med vinst. För att gå med vinst investerar aktiebolaget i verksamheter som ger eller kan ge avkastning. I aktiebolaget är det vinsten som är målet. Verksamheten är medlet för att nå detta mål. Skillnaden i relation till icke vinstdrivande verksamheter kan illustreras med nedanstående fyrfältare:

Tabell 2: Skillnaden mellan vinstdrivande och icke vinstdrivande verksamheter

 

Aktiebolag

Offentlig verksamhet

Mål

Pengar

Verksamhet

Medel

Verksamhet

Pengar

Här kan man lägga till att privata men icke-vinstdrivande verksamheter hamnar i samma kolumn som offentlig verksamhet. Den är dock alltjämt privat. Därför bör en tredje distinktion göras mellan två olika typer av privata verksamheter: vinstdrivande och icke-vinstdrivande.

Frågan om man ska kalla verksamheterna vinstdrivande eller vinstsyftande lämnas obesvarad i den här motionen. Det finns en skillnad i betoning mellan de olika benämningarna. Att ha vinsten som drivkraft betonar vinstens funktion som incitamentsskapare för verksamheten. I verksamheter som Carema eller Capio blir den betoningen missledande eftersom huvudparten av de som arbetar i verksamheten inte får del av vinsten, utan tvärtom att verksamheterna dräneras på resurser för att den finansiella överbyggnaden ska kunna ge avkastning till ägarna. För att vinsten ska kunna sägas fungera som drivkraft bör den existera som en lokal möjlighet i verksamheten och inte som en intern koncernskatt.

Med begreppet vinstsyftande sätts fokus på skälet till varför verksamheten finns överhuvudtaget, oavsett vems fickor vinsten hamnar i. I den meningen behöver inte de anställda i den här meningen drivas av ett vinstintresse i sitt dagliga arbete, utan de kan motiveras på andra sätt.

I den här jämförelsen får driftsformen betydelse. Aktiebolag symboliserar verksamheter som är vinstdrivande. Offentliga verksamheter, stiftelser och ideella organisationer symboliserar verksamheter som inte är vinstdrivande. Med vinstdrivande associationsform menas här att det ligger inbyggt i organisationen att den ska generera vinst. Aktiebolagets vinststrävan finns inbyggd i aktiebolagslagen, som ju definierar associationsformen. Den ideella organisationens eller kommunens frånvaro av vinststrävan regleras med andra lagskrivningar.

Kopplingen mellan associationsform och vinstintresse kan uppfattas som missledande eftersom stiftelser ibland används som associationsform i stora koncerner som ägnar sig åt avancerad skatteplanering. Det finns också flera andra exempel på hur icke-vinstdrivande associationsformer kan utnyttjas för vinstdrivande syften (Etzioni & Doty, 1976). Med andra ord finns det undantag från regeln som säger att det är just aktiebolag eller enskilda firmor som ska uppfattas som vinstdrivande. För att reglera vinstintresset i välfärden är vaksamhet när det gäller associationsform en nödvändig men inte tillräcklig åtgärd. Det krävs också regleringar mot att icke-vinstdrivande associationsformer används för vinstsyften.

Nu kan allt detta utvecklas och nyanseras i många ytterligare steg med hjälp av en omfattande företagsekonomisk begreppsapparat. Detta är inte en sådan text, utan ett försök att på ett förenklat sätt tydliggöra några grundläggande distinktioner som ibland glöms bort i debatten.

Vinsten som incitament

”Inget berg är så högt att inte en läkare fullastad med guld kan ta sig över det”. Citatet handlar om den kraft som ligger i ekonomiska belöningssystem. Det sammanfattar föreställningen som säger att bara belöningen är tillräckligt stor så kan den få människor att åstadkomma underverk. Citatet fångar också utgångspunkten för den samhällsomvandling som pågår idag och som är på väg att resultera i en situation där hälften av all välfärd som produceras i det här landet drivs utifrån ett vinstintresse.

Problemet med föreställningen är att den stämmer dåligt överens med vad forskningen vet om incitament. Det föreligger ett glapp mellan vad forskningen vet och vad politiken gör. Amerikanen Dan Pink har presenterat argument och kunskap om detta i ett framträdande på ted.com (Pink, 2009).

Pink hänvisar till psykologen Karl Duncker, som redan 1945 introducerade det så kallade ”ljusproblemet” (The Candle Problem). Det handlar om att man sätter en försöksperson vid ett bord där det ligger ett ljus, tändstickor och en kartong med häftstift. Uppgiften går ut på att försökspersonen ska fästa ljuset vid väggen och tända det så att det inte rinner ner något stearin på bordet. Lösningen är att man häller ut häftstiften, fäster kartongen vid väggen och ställer ljuset i kartongen.

Experimentet mäter förmågan att överskrida funktionell fixering (functional fixedness). Det gäller att se och förstå att kartongen med häftstiften också kan användas som ett underlägg för ljuset.

Pink berättar om en annan psykolog, Sam Glucksberg, som använde ljusproblemet i ett experiment där två grupper fick tävla om vem som klarade att lösa experimentet snabbast (Glucksberg, 1962). Den ena gruppen fick informationen att syftet med experimentet var att mäta hur lång tid det tar, i genomsnitt, att lösa den här typen av problem. Den andra gruppen erbjöds belöningar. Hamnade man bland de 25% snabbaste fick man fem dollar. Den grupp som fick den snabbaste tiden skulle få 20 dollar. Resultatet av experimentet visade att den grupp som fick ekonomiska belöningar tog i genomsnitt tre och en halv minut längre tid på sig att lösa problemet.

När efterföljande forskare har upprepat experimentet har de kommit fram till samma resultat, om och om igen under 40 års tid (se t ex Adamson, 1952). Det är ett av de mest robusta resultaten inom social forskning och samtidigt ett av de mest ignorerade, enligt Dan Pink. Att lägga in ekonomiska incitament för att lösa en uppgift som går ut på att överskrida funktionell fixering är alltså kontraproduktivt. Ekonomiska belöningar förslöar tänkandet och blockerar kreativiteten.

För enklare uppgifter, däremot, kan ekonomiska incitament bidra till att höja arbetstakten. Om experimentet riggas så att häftstiften ligger utanför asken vinner gruppen som får belöningar med hästlängder. Men då är problemet väldigt enkelt att lösa. För snävt avgränsade uppgifter utan krav på kreativt tänkande kan ekonomiska incitament fungera bra. Men för problem där lösningen inte är uppenbar är de kontraproduktiva. Ekonomiska belöningar kan vara bra för att lösa 1900-talsuppgifter. Men för att hantera svåra problem i 2000-talets komplexa verklighet behövs andra incitament.

I det moderna tjänstesamhället, i vården, i skolan och inom omsorgen ställs en allt större andel välutbildad personal inför allt svårare uppgifter. Det rutiniserade arbetet har automatiserats med avancerade tekniska lösningar och kommit att ersättas med uppgifter som ställer helt andra krav på problemlösningsförmåga och kreativt tänkande. De problem som anställda ställs inför i dagens och framtidens arbetsliv har inte en uppenbar lösning – de har ofta flera olika icke-uppenbara lösningar.

Att i det här läget fatta avgörande politiska beslut som i stor skala inför ekonomiska incitament och 1900-talstänkande i några av landets mest problemorienterade sektorer känns inte särskilt ansvarstagande.

Från medborgare till kund

Att använda vinsten som incitament påverkar verksamhetens kvalitet och karaktär. Men det är inte bara vinsten i sig som påverkar. Vinstintresset ingår som en grundsten i ett marknadssystem. Med vinstintresset följer marknadsmekanismer och utbytesrelationer. I den meningen innebär en ökad andel vinstdrivande aktörer också att välfärden transformeras från en typ av systemlogik till en annan. Resursfördelningen går från behovsstyrning till efterfrågestyrning (Rosenberg, 2009). Styrningen över verksamheten går från demokrati till marknad. Tjänsternas målgrupp förvandlas från medborgare till kunder.

Denna transformation får långtgående konsekvenser när den dras till sin spets. Kund är inte samma sak som medborgare, som Anne-Marie Lindgren skriver (Lindgren, 2004). Kund är man på en marknad. Medborgare är man i en demokrati. Marknad och demokrati utgår från olika grundstruktur, enligt Lindgren.

Lindgren menar att prototypen för marknaden är torghandeln. Kunden väljer bland ett på förhand fastställt utbud av varor. Den som inte är nöjd med den ena varan kan alltid välja någon annan. Köparen ansvarar för sina egna inköp. Säljaren ansvarar för sina egna varor. Ingen har ansvaret för att konsumenterna får det de behöver – om någon inte kan betala för varan som efterfrågas så är det inte säljarens problem.

Prototypen för demokratin är sockenstämman (Lindgren 2004). På stämman samlades socknens bönder för att diskutera gemensamma angelägenheter. Där hade alla rätt att lägga fram sina åsikter, men också ansvar för att se till att det faktiskt blev något av besluten.

I ett välfärdssystem som bygger på demokrati och medborgarskap har systemet ansvar för att alla får del av nyttigheterna, inte bara vissa. Alla är också delaktiga i finansieringen av systemet. Medborgaren betalar för hela systemet, via skatten, inte enbart för sin egen privata del. En kund, däremot, betalar bara för sig själv.

Medborgaren ser sig själv som en del av en samhällsgemenskap. En medborgare tar ansvar i samhället och för hur samhället utvecklas, agerar i samverkan med andra och frågar sig vad man kan göra för samhället. Som medborgare är man orienterad mot samhällslivet. Kunden ser sig själv som en individ. En kund tar ansvar för sig själv och sitt eget välbefinnande. Som kund agerar man individuellt. Man frågar sig vad samhället kan göra för en själv. Kunden är orienterad mot privatlivet.

I samhället i stort rör sig människor mellan olika roller. Den som handlar mat eller kläder agerar kund. Den som går och röstar, deltar i en studiecirkel eller skriver en motion agerar medborgare. I hemmet agerar man familjemedlem. I sitt yrke går många in i en professionell roll och så vidare.

Välfärden utgör en stor och viktig del av samhället. I och genom den agerar människor som medborgare. Om denna välfärd förvandlas till en marknad förskjuts balansen mellan rollerna. I allt fler situationer behandlas människor som kunder. Därmed reduceras medborgarskapet i samhället i stort och välfärden individualiseras.

Med kundrelationernas utbredning följer en förtunning av demokratin. Medborgarskapet devalveras till en fråga om att göra passiva kundval på en marknad och andra för socialdemokratin centrala begrepp som delaktighet, dialog och inflytande blir irrelevanta i sammanhanget. Fler kundrelationer och mer marknad innebär en utveckling bort från principen att demokratin ska genomsyra hela samhället.

Det finns många skäl att inta en försiktig hållning till vinstintressen i välfärden. Välfärden är inte som andra varor på en marknad och marknaden tycks överhuvudtaget fungera dåligt inom välfärdssektorn. Att välfärden till sin natur bygger på värden som demokrati, solidaritet och medborgarskap, snarare än på kundval, marknad och konkurrens utgör ytterligare skäl till att värna principen att sektorn ska drivas utifrån ett medborgarintresse.

 

3. Vinstintresset ger dyrare och sämre välfärd

Att skattepengar ska gå till välfärd och att välfärd ska drivas utifrån ett medborgarintresse bygger på ideologiska ställningstaganden. Frågan om vinstintressets effekter på effektivitet och kvalitet handlar däremot inte om ideologi eller åsikter. Den frågan är empirisk. 

I det här avsnittet redovisas resultaten av några studier som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Innan den genomgången är det några saker som kan behöva poängteras.

I debatten om vinstintressets för- eller nackdelar finns en tendens att lyfta fram enskilda exempel som någon slags bevis för det ena eller det andra. Carema-exemplen anförs som bevis för att vinstdrivande vård är dålig. På samma sätt lyfts enstaka kommunala motsvarigheter upp som bevis för att den offentliga vården minsann inte är bättre. Den typen av jämförelser säger inte så mycket om systemen som sådana. För att kunna dra några slutsatser om effekterna av en ökad andel vinstdrivande verksamheter måste det till ett större underlag. I ett sådant underlag kommer det att finnas enskilda privata verksamheter som är ”bättre” än enskilda offentliga verksamheter och vice versa. Men dessa enskilda exempel säger inget om effekterna på systemnivå, det vill säga om vinstdrivande verksamheter generellt sett kan sägas vara bättre eller sämre, billigare eller dyrare, än icke-vinstdrivande motsvarigheter. Genom att studera ett större underlag går det också att säga något om huruvida välfärden som sådan blir bättre och billigare eller något annat när andelen vinstdrivande verksamheter ökar eller minskar.

Om det visar sig att välfärden blir sämre och dyrare av vinstintressen, vilket snart ska visa sig, så betyder inte det att varje enskilt vinstdrivande bolag är dåligt eller sämre än varje icke-vinstdrivande motsvarighet. Slutsatserna gäller på aggregerad nivå, eller på samhällsnivå om man så vill. De handlar då om vilka effekter det får för kvalitet och kostnader generellt om man låter andelen vinstdrivande verksamheter öka eller minska.

De jämförelser som ska redovisas handlar också mestadels om skillnaden mellan vinstdrivande och icke-vinstdrivande verksamheter, på engelska ”for-profit” respektive ”not-for-profit”. Detta ska inte förväxlas med uppdelningen mellan privat och offentligt. Till kategorin icke-vinstdrivande räknas nämligen också privata verksamheter som inte drivs med vinstintressen.

Ganska nyligen redovisade SNS en metastudie av effekterna av de senaste 20 årens privatiseringar i Sverige. Slutsatserna måste betraktas som nedslående för privatiseringsanhängare: de förväntade och utlovade resultaten har inte infriats och effekterna av de omfattande reformerna har inte gjorts till föremål för någon systematisk utvärdering. Laura Hartman, docent i nationalekonomi, skriver i en debattartikel:

”Att 20 år har gått utan en systematisk utvärdering av privatiseringspolitiken är oacceptabelt. Många av välfärdens klienter befinner sig i en utsatt position och de har rätt till bästa möjliga service inom ramen för de mål och resurser för välfärdspolitiken som vi gemensamt satt upp. För att uppnå detta räcker det inte med ideologisk trosvisshet som beslutsunderlag.” (Hartman, 2011)

Införandet av vinstintressen i välfärden verkar alltså bygga på ideologiska föreställningar snarare än på fakta. Beslutsfattarna verkar ha utgått ifrån att privatiseringar och vinstintressen skulle leda till bättre och effektivare välfärd. Men hur ser det ut på faktafronten? Vad säger forskningen om skillnaderna mellan vinstdrivande vård och omsorg kontra icke-vinstdrivande vård och omsorg?

För att undersöka om vinstdrivande vård är effektivare har en grupp amerikanska forskare (Silverman, Skinner, & Fisher, 1999) jämfört sjukvårdskostnader per capita i områden med vinstdrivande, icke-vinstdrivande samt blandade sjukhus. I 208 områden var samtliga sjukhus vinstdrivande och i 2860 områden var samtliga sjukhus icke-vinstdrivande. 193 områden hade blandade associationsformer. Data samlades in vid tre tillfällen: 1989, 1992 och 1995. Resultaten visar att sjukvårdskostnaderna i områden med enbart vinstdrivande sjukhus är signifikant högre än motsvarande kostnader i områden med enbart icke-vinstdrivande sjukhus. Områden med blandade associationsformer ligger mitt emellan dessa kostnadsnivåer. Vinstdrivande vård är alltså dyrare än icke-vinstdrivande vård.

Studien visar också att områden som konverterar från icke-vinstdrivande till vinstdrivande blir dyrare, samt att områden som konverterar åt andra hållet blir billigare. Alltså, både nivån på sjukvårdskostnaderna och ökningen av dessa kostnader var högre i områden med vinstdrivande sjukhus än i områden med icke-vinstdrivande sjukhus.

I Sverige har det inte gjorts några systematiska jämförelser när det gäller kostnader för olika associationsformer. Den privata sjukhusvården i Sverige är inte så omfattande och den bedrivs ofta under andra villkor och med annan inriktning än den offentliga vården, vilket försvårar jämförelser (Hartman, 2011). Dock finns det en del jämförelser i internationella studier som har kommit fram till intressanta resultat. Bland annat verkar icke-vinstdrivande sjukhus ha lägre administrativa overheadkostnader, men samtidigt också lägre intäkter per intagen än vad som är fallet för vinstdrivande sjukhus (Hartman, 2011).

Ett exempel på hur vinstdrivande verksamheter strävar efter maximerande av intäkter är en jämförelse mellan vinstdrivande och icke vinstdrivande sjukhus när det gäller antalet sjukhusdagar per patient vid dialysbehandling (Lee, Chertow, & Zenios, 2010). Den här studien visar att antalet sjukhusdagar är signifikant lägre för icke-vinstdrivande sjukhus. Resultaten indikerar att ersättningssystemen inte tillhandahåller tillräckliga incitament för att eftersträva optimalt utfall för patienterna, det vill säga så få sjukhusdagar som möjligt. I sin strävan att maximera intäkterna låter vinstdrivande sjukhus patienterna ligga kvar längre än vad som är medicinskt motiverat. Detta för att kunna debitera extra tid från finansiärerna. Strävan efter intäkter prioriteras framför en optimal behandling för patienten.

Om det är svårt att jämföra kostnader mellan vinstdrivande och icke-vinstdrivande välfärd torde kvalitet vara ännu svårare att mäta. Det finns dock flera studier som jämför kvalitetsindikerande aspekter utifrån driftsform. En sådan aspekt kan vara risken att dö. Hur ser det ut i vinstdrivande verksamheter? Är de dödligare än icke-vinstdrivande motsvarigheter?

I en systematisk metaanalys av studier som jämför mortaliteten i vinstdrivande och icke-vinstdrivande sjukhus, baserad på studier av mer än 26 000 sjukhus och 38 miljoner patienter, visar det sig att vinstdrivande sjukhus har en högre mortalitet än icke-vinstdrivande sjukhus (Devereaux et al., 2002). Risken att dö är alltså högre om sjukhuset drivs med vinstintresse.

När det gäller mer allmänna kvalitetsmått visar sig samma mönster i en israelisk jämförelse av kvaliteten i vinstdrivande respektive icke-vinstdrivande sjukhem (Clarfield et al., 2009). Studien konstaterar att i Israel, liksom på många andra ställen, ger vinstdrivande sjukhem sämre omsorg än icke-vinstdrivande motsvarigheter. En sannolik förklaring till detta är, enligt studien, att det föreligger en konflikt mellan kraven på god vård för patienten å ena sidan och strävan efter att maximera vinst å den andra.

Arbetsmiljön är en viktig kvalitetsfaktor, framförallt i verksamheter som arbetar med människor. I en svensk studie jämförs arbetsmiljöfaktorer mellan tre akutsjukhus – ett privat vinstdrivande, ett privat icke-vinstdrivande och ett offentligt (Hansen, Sverke, & Naswall, 2009). Studien baserar sig på ett urval om 1800 sjuksköterskor från de tre sjukhusen. 1102 ifyllda enkäter bildar underlag i analysen. Resultaten visar att utbrändhetsnivåerna är högst på det privata vinstdrivande sjukhuset och lägst på det landstingsdrivna sjukhuset. Slutsatsen är, enligt studien, att strävan efter vinst verkar leda till högre utbrändhetsnivåer för sjuksköterskor.

Även om det finns förvånansvärt få studier som jämför vinstdrivande med icke-vinstdrivande välfärd (Rosenau & Linder, 2001) framgår det av ovan refererade undersökningar att vinstintressen i välfärden åtminstone inte ger billigare eller bättre välfärd, utan snarare tvärt om.

Avslutning

Det finns alltså många och starka argument för att begränsa vinstintressen i välfärden. Att införa associationsformer som till sin natur är vinstdrivande ökar vinstintressets utbredning inom sektorn och driver utvecklingen i fel riktning. Vad som behövs är inte mer ekonomiska incitament och mer marknad, utan ett återupprättande av medborgarskapet och de demokratiska värden som är kännetecknande för den socialdemokratiska samhällsmodellen.

Vad som har framgått av redovisningen ovan är att de traditionella socialdemokratiska argumenten mot vinstintressen i välfärden alltjämt står starka. Det finns en omfattande forskning som ger stöd för våra utgångspunkter. Även den som inte delar socialdemokratins värderingar torde höja ögonbrynen mot bakgrund av de jämförelser som gjorts mellan vinstdrivande och icke-vinstdrivande välfärd när det gäller ekonomi och kvalitet. Det finns varken ekonomiska eller kvalitetsmässiga argument för mer marknad i välfärden. Inte ens mångfaldsargumentet verkar hålla när välfärdsmarknaden likt alla andra marknader tenderar att koncentrera sig till ett fåtal globala aktörer.

Nu går det inte längre att hävda att mer vinstintressen och mer marknad leder till en bättre välfärd. Att i detta läge stå tillbaka och låta utvecklingen fortsätta på det spåret är att stoppa huvudet i sanden. En ansvarsfull politisk rörelse tar sitt samhällsansvar och sätter punkt för detta slöseri med ekonomiska och mänskliga resurser. Som det står i partiprogrammet:

”Dagens förskjutning av makt till kapitalintressena är inte en ofrånkomlig och därmed oföränderlig följd av globaliseringen. Den kan brytas av medvetet politiskt och fackligt arbete. Nya stora möjligheter öppnar sig för att utjämna klyftor och sprida demokrati och välfärd, men det krävs politisk vilja och politisk kraft att ta tillvara dessa den nya utvecklingens möjligheter.” (Partiprogrammet, s. 5)

Och vidare…

”Den privatkapitalistiska produktionsordningen innebär att vinsten överordnas alla andra intressen, oavsett hur den åstadkoms och vilka kostnader den innebär för samhälle, människor och miljö. Politiska och fackliga krafter har länge varit motvikter mot detta ensidiga vinstintresse, men i det pågående förändringsskedet har dessa krafter minskat i styrka. Kapitalintressena har blivit mindre beroende av den nationella bas, som både politisk och facklig verksamhet bygger på. Att finansintressena delvis frikopplats från den faktiska produktionen frigör dem därtill också från de motvikter, som är kopplade till arbete och tillverkning.

Denna stärkta maktposition gör kapitalismens inneboende oförmåga att hushålla med resurser lika tydlig som dess förmåga att skapa djupa sociala och ekonomiska orättvisor. Kortsiktigt spekulativa finansrörelser bidrar till instabilitet i den internationella ekonomin och har i flera fall allvarligt förvärrat ekonomiska problem i enskilda länder. Koncentration av storföretag till allt större, världsomspännande koncerner skapar stora ekonomiska maktcentra utanför demokratisk kontroll. I fattiga länder utnyttjas arbetskraft till låga löner och hänsynslöst hårda anställningsvillkor. Fackliga organisationssträvanden motarbetas, ofta med brutala metoder. I rika länder ställs icke-lönsamma grupper utanför arbetsmarknaden, samtidigt som ett ständigt stegrat tempo i arbetslivet skadar hälsa och arbetsförmåga hos många av dem som har arbete. Miljöförstöringen framför allt i fattiga länder ökar, när starka kapitalintressen hårdexploaterar mark och naturresurser.

Kapitalismens värdesyn påverkar därtill mycket av samhällsdebatt och opinionsbildning, och den ökade makten över tanken bygger under den rent ekonomiska makt finansintressena besitter. I den kapitalistiska världsbilden är pengar och ekonomisk framgång måttstocken för vad som är gott och eftersträvansvärt. Mänskliga värden som solidaritet och medkänsla förvanskas till lönsamhetskalkyler. Arbetskraft ses som en förbrukningsvara. Barns behov av sina föräldrars tid ställs åt sidan för arbetslivets krav på sina anställda. Människors naturliga längtan efter gemenskap och uppskattning görs till föremål för en hård kommersiell exploatering. De skador detta åstadkommer är lika allvarliga som de som följer ur kapitalismens oförmåga att handskas med ekonomiska resurser; resultatet blir ett kallt och brutalt samhälle utan tillit och gemenskap.” (Partiprogrammet, s. 4)

Det är dags för socialdemokratin att sätta ner foten och ta ställning mot vinstintressen i välfärden. Det är dags för politiken att ta sitt samhällsansvar i frågan. Det är dags att bryta denna oanständiga utveckling. Därför föreslås att

  • kongressen tar avstånd från vinstintressen i den skattefinansierade välfärden
  • kongressen tar avstånd från ekonomiska incitament i den skattefinansierade välfärden
  • kongressen tar avstånd från marknadsstyrning av den skattefinansierade välfärden
  • kommuner och landsting ges möjlighet att överlåta driften för vissa delar av sina verksamhetsområden till enbart icke-vinstdrivande aktörer
  • utförares möjligheter att ta ut vinst ur skattefinansierad välfärd stoppas
  • lagstiftningen för så kallad aggressiv skatteplanering skärps
  • utförsäljningarna av offentlig egendom stoppas

Referenser

Adamson, R. E. (1952). Functional fixedness as related to problem solving: A repetition of three experiments. Journal of Experimental Psychology, 44(4), 288-291. doi:10.1037/h0062487

Björklund, H., & Doganson, C. (2011). Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2009. ( No. OE 29 SM 1101).SCB.

Bursell, J. (2012, 2012-07-16). Så tar riskkapitalet över handikappomsorgen. SvD Näringsliv,

Cervenka, A., & Almgren, J. (2011). Guldkantade krisår för riskkapitalister. Retrieved 07/11, 2012, from http://www.svd.se/naringsliv/guldkantade-krisar-for-riskkapitalister_6682448.svd

Clarfield, A. M., Ginsberg, G., Rasooly, I., Levi, S., Gindin, J., & Dwolatzky, T. (2009). For-profit and not-for-profit nursing homes in israel: Do they differ with respect to quality of care? Archives of Gerontology and Geriatrics, 48(2), 167-172. doi:10.1016/j.archger.2008.01.001

Devereaux, P. J., Choi, P. T. L., Lacchetti, C., Weaver, B., Schunemann, H. J., Haines, T., . . . Guyatt, G. H. (2002). A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 166(11), 1399.

Etzioni, A., & Doty, P. (1976). Profit in not-for-profit corporations: The example of health care. Political Science Quarterly, 91(3), 433. doi:10.2307/2148935

Glucksberg, S. (1962). The influence of strength of drive on functional fixedness and perceptual recognition. Journal of Experimental Psychology, 63(1), 36-41. doi:10.1037/h0044683

Hansen, N., Sverke, M., & Naswall, K. (2009). Predicting nurse burnout from demands and resources in three acute care hospitals under different forms of ownership: A cross-sectional questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 46(1), 95-106. doi:10.1016/j.ijnurstu.2008.08.002

Hartman, L. (2011, 2011-09-07). Privatiseringar i välfärden har inte ökat effektiviteten. Dagens Nyheter,

Skolan dräneras på resurser. Lärarnas riksförbund (Director). (2012, 4 januari).[Video/DVD]

Lee, D. K., Chertow, G. M., & Zenios, S. A. (2010). Reexploring differences among for-profit and nonprofit dialysis providers. Health Services Research, 45(3), 633-646. doi:10.1111/j.1475-6773.2010.01103.x

Lindgren, A. (2004, 4 maj). Kund är inte samma sak som medborgare. Aktuellt i Politiken, , 14.

Lucas, D., & Tottmar, M. (2011). Caremas ökande vinster hamnar i skatteparadis. Retrieved 07/11, 2012, from http://www.dn.se/sthlm/caremas-okande-vinster-hamnar-i-skatteparadis

Pink, D. (2009). On the surprising science of motivation. Retrieved 07/11, 2012, from http://www.ted.com/talks/lang/en/dan_pink_on_motivation.html

Rosenau, P. V., & Linder, S. H. (2001). The comparative performance of for-profit and nonprofit home health care services in the US. Home Health Care Services Quarterly, 20(2), 47 <last_page> 59. doi:10.1300/J027v20n02_03

Rosenberg, G. (2009, 19:e augusti). Vinsten med vården. Dagens Nyheter,

Rothstein, B. (). Forskare har varnat för vinstdriven vård. Expressen,

Silverman, E. M., Skinner, J. S., & Fisher, E. S. (1999). The association between for-profit hospital ownership and increased medicare spending. The New England Journal of Medicine, 341(6), 420-426. doi:10.1056/NEJM199908053410606

Skatteverket. (2012). Delrapport. skatteplanering med ränteavdrag i företag inom välfärdssektorn. ( No. 131-296639-12/113).Skatteverket. 

Annonser

%d bloggare gillar detta: